O que um plano de saúde tem obrigação de cobrir?

Muita gente tem dúvida sobre o que um plano de saúde realmente é obrigado a cobrir. Afinal, cada contrato tem suas condições e abrangências, mas existem regras definidas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) que todas as operadoras precisam seguir. Essas regras determinam um conjunto mínimo de atendimentos e procedimentos que devem ser oferecidos a todos os beneficiários, independentemente da categoria do plano.

O que é o Rol de Procedimentos da ANS?

A ANS é o órgão que regula os planos de saúde no Brasil. Ela mantém uma lista oficial chamada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que define tudo o que os planos são obrigados a cobrir. Esse rol inclui:

• Consultas médicas em diversas especialidades;

• Exames laboratoriais e de imagem;

• Internações hospitalares;

• Cirurgias;

• Partos;

• Terapias e tratamentos;

• Atendimentos de urgência e emergência;

• Tratamentos para doenças crônicas, como diabetes e hipertensão;

• Tratamentos oncológicos e para saúde mental.

A lista é atualizada periodicamente pela ANS para incluir novos procedimentos e avanços médicos.

Consultas e exames obrigatórios

Todo plano deve oferecer cobertura para consultas médicas em todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, como:

• Clínica geral e pediatria;

• Ginecologia e obstetrícia;

• Cardiologia, ortopedia, dermatologia, entre outras.

Além disso, exames de rotina, como hemograma, colesterol, glicemia e ultrassonografia, também estão incluídos entre as coberturas obrigatórias.

Internações e cirurgias

Os planos com cobertura hospitalar são obrigados a cobrir:

• Internações clínicas e cirúrgicas;

• Cirurgias de urgência e emergência;

• Diárias de acompanhante (para crianças e idosos);

• Medicamentos utilizados durante a internação;

• Honorários médicos e materiais hospitalares.

A única exceção é para cirurgias puramente estéticas, que não possuem cobertura obrigatória.

Terapias e tratamentos

Planos de saúde também devem cobrir terapias essenciais, como:

• Fisioterapia;

• Fonoaudiologia;

• Psicologia;

• Terapia ocupacional.

Além disso, procedimentos de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e imunoterapia fazem parte das coberturas obrigatórias para planos com segmentação hospitalar.

Urgência e emergência

Mesmo durante o período de carência, todo plano é obrigado a garantir atendimento de urgência e emergência. Isso vale para casos de risco imediato à vida, acidentes ou complicações na gestação.

Conclusão

Todo plano de saúde precisa seguir o Rol de Procedimentos da ANS, garantindo cobertura mínima para consultas, exames, terapias, internações e tratamentos essenciais. Essas regras existem para proteger o consumidor e garantir acesso a cuidados básicos e especializados. Antes de contratar, vale sempre verificar a segmentação do plano (ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia) e conferir se atende às suas necessidades.

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